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Estado de la licencia
Activo
Venció
Extranjero / Matrícula
Género
Masculino
Femenino
n / A
¿Casado?
Sí
No
Fecha de nacimiento
Estado
Empleado
Alumno
Jubilado
Otro
Nombre del conductor 2 (si es necesario)
Número de licencia de conducir (D2)
Estado de la licencia (D2)
Activo
Venció
Extranjero / Matrícula
Género (D2)
-
Masculino
Femenino
n / A
¿Casado/a? (D2)
-
Sí
No
Fecha de nacimiento (D2)
Estado (D2)
-
Empleado
Alumno
Jubilado
Otro
Nombre del conductor 3 (si es necesario)
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Estado de la licencia (D3)
Activo
Venció
Extranjero / Matrícula
Género (D3)
Masculino
Femenino
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¿Casado/a? (D3)
Sí
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Fecha de nacimiento (D3)
Estado (D3)
Empleado
Alumno
Jubilado
Otro
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Estado de la licencia (D4)
Activo
Venció
Extranjero / Matrícula
Género (D4)
Masculino
Femenino
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¿Casado/a? (D4)
Sí
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Fecha de nacimiento (D4)
Estado (D4)
Empleado
Alumno
Jubilado
Otro
Texto libre
Información del vehículo
Texto libre
Vehículo principal
Año
Hacer
Modelo
VENIR #
¿Vas en coche al trabajo/colegio?
Sí
No
¿El vehículo es arrendado?
No
Sí
Distancia entre el trabajo y la escuela
Menos de 5 millas
5 millas
10 millas
15 millas
20 millas
30 millas
Más de 30 millas
N / A
Deducible por colisión
Sin cobertura
$100
$250
$500
$1000
Kilometraje anual
5.000
7.500
10.000
12.500
15.000
20.000
25.000
30.000
40.000
Más de 50.000
Deducción integral
Sin cobertura
$100
$250
$500
$1000
Vehículo nº 2 (si fuera necesario)
Vehículo nº 2 (si fuera necesario)
Año (V2)
Fabricar (V2)
Modelo (V2)
Número de VIN (V2)
¿Utilizado para ir al trabajo? (V2)
-
Sí
No
¿El vehículo es arrendado? (V2)
-
Sí
No
Distancia entre el trabajo y la escuela (V2)
Deducción por colisión. (V2)
-
$100
$250
$500
$1000
Sin cobertura
Kilometraje anual (V2)
-
5.000
7.500
10.000
12.500
15.000
20.000
25.000
30.000
40.000
Más de 50.000
Deducción de compensación (V2)
-
$100
$250
$500
$1000
Sin cobertura
Texto libre
Vehículo nº 3 (si fuera necesario)
Año (V3)
Fabricar (V3)
Modelo (V3)
Número de VIN (V3)
¿Utilizado para ir al trabajo? (V3)
Sí
No
¿El vehículo es arrendado? (V3)
Sí
No
Distancia entre el trabajo y la escuela (V3)
Menos de 5 millas
5 millas
10 millas
15 millas
20 millas
30 millas
Más de 30 millas
Deducción por colisión. (V3)
$100
$250
$500
$1000
Sin cobertura
Kilometraje anual (V3)
5.000
7.500
10.000
12.500
15.000
20.000
25.000
30.000
40.000
Más de 50.000
Deducción de compensación (V3)
$100
$250
$500
$1000
Sin cobertura
Vehículo nº 4 (si fuera necesario)
Vehículo nº 4 (si fuera necesario)
Año (V4)
Fabricar (V4)
Modelo (V4)
Número de VIN (V4)
¿Utilizado para ir al trabajo? (V4)
Sí
No
¿El vehículo es arrendado? (V4)
Sí
No
Distancia entre el trabajo y la escuela (V4)
Menos de 5 millas
5 millas
10 millas
15 millas
20 millas
30 millas
Más de 30 millas
N / A
Deducción por colisión. (V4)
$100
$250
$500
$1000
Sin cobertura
Kilometraje anual (V4)
5.000
7.500
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Más de 50.000
Deducción de compensación (V4)
$100
$250
$500
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Sin cobertura
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Más de 3 años
2 años
1 año
12 meses
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La póliza vence en
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Algunos días
2 semanas
1 mes
2 meses
3 meses
3-6 meses
Más de 6 meses
Sin cobertura actual
Reclamaciones en 3 años
Ninguno
1
2
3
4
Entradas en 3 años
Ninguno
1
2
3
4
5
6
Límites estatales
$30,000 / $60,000 / $15,000
$50,000 / $100,000 / $50,000
$100,000 / $300,000 / $100,000
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